介護保険様式集

被保険者や事業所から、町に申請および提出する介護保険に係る様式を掲載しております。
ダウンロードしてご利用ください。

資格に関する様式

介護保険被保険者証、介護保険負担割合証等の再発行

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／30KB]
• （記載例）介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／37KB]

利用者の負担軽減

• 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／70KB]
• （記載例）介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／76KB]
• 同意書（負担限度額申請） [PDFファイル／21KB]
• （記載例）同意書（負担限度額申請） [PDFファイル／27KB]

　　上記の他に、預貯金等の額を確認できる書類（本人と配偶者の分）が必要です。

送付先に関する様式

• 介護保険制度に係る通知書等送付先変更届出書 [PDFファイル／43KB]
• （記載例）介護保険制度に係る通知書等送付先変更届出書 [PDFファイル／1.39MB]

事業所向けの様式

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／32KB]
• 行政文書開示請求書 [PDFファイル／40KB]
• （記載例）行政文書開示請求書 [PDFファイル／49KB]

総合事業サービスの事業者の指定更新

申請については、新地町介護予防・生活支援サービス事業の事業者の指定等に関する規則 [PDFファイル／116KB]および関係法令等を確認の上、申請を行ってください。

• 新地町介護予防・生活支援サービス事業者の指定等に関する規則(様式) [Wordファイル／25KB]

 

※要介護申請に係る様式については介護サービスを利用するときはのページに掲載していますので、そちらからダウンロードしてご利用ください。